生徒氏名 |
フリガナ （姓） （名） １９ 年 月 日生 年齢 才 性別 男 女 |
| 保護者氏名 連絡先 〒 住所 |
 印 |
| 趣味 アレルギー 嫌いな食べ物 addres |
|
| ホームステイ 滞在期間 ホームステイ 費用 |
平成1 年 月 日〜 平成 年 月 日まで 180,000円 |
| 英語教室名 ： 教師氏名 |
教室 教師氏名 |
| 在学校名 学年 | 学校 年 |
| パスポート 無 有 |
パスポート番号 有の方は 発行日 有効期限 |
海外渡航の経験について |
今までに行ったことのある国名 その国に滞在した期間 |
